委任状

委任状について

やむを得ずご本人が来院できない場合で、主治医が特に認めた場合に限りご家族等による代理受診をご案内しております。
ご希望される方は必ず事前に当院へご連絡をお願いいたします。
ご連絡なく代理の方のみ来院された場合は診察できかねる場合がございます。

なお、代理受診には委任状が必要となります。
来院時には以下よりダウンロードの上、当日ご持参ください。